肺部真菌感染治疗周期多长(肺放线菌诊疗体会)

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放线菌病是由放线菌属的某些种属引起的一种少见的慢性化脓性、肉芽肿性疾病，该菌为革兰氏染色阳性、分枝状抗酸染色阴性的兼性厌氧菌，以色列放线菌是人类感染的主要致病菌，人与人之间、人与动物之间无传染性。以色列放线菌是人口腔内的正常菌群，该菌常寄生于健康人龋齿及扁桃体小窝内，在拔牙、外伤或其他原因引起口腔黏膜损伤时，放线菌可由伤口侵入，进而引起肺、胸膜以及胸壁病变。病变以多发性脓肿和瘘管形成、分泌含硫磺颗粒脓液为特征。放线菌感染部位分布情况，面颈部约50%~60%、腹盆腔约20%、胸部约15%。由此可见，肺放线菌病相对少见，而其临床和影像学表现又常缺乏特异性，所以术前能获得正确诊断者较少。

患者，女性，60岁，以“反复性咳嗽1年，间断性胸痛3周，痰中带血1天”就诊。近3个月来，体重下降6公斤。平素体健，无烟酒不良嗜好。母亲死于肺癌。胸部CT：右下肺前基底段见一不规则团块，密度不均，周围可见斑片状阴影伴晕征，大小约50×45mm，增强后不均匀强化，团块内可见未强化不规则的低密度区，右肺门及纵膈淋巴结稍肿大伴强化。肿瘤标志物正常。支气管镜：右肺下叶基底段各管口稍狭窄，粘膜光滑，稍充血肥厚。

入院后，初步诊断：右下肺占位，肺癌不除外，考虑病变局限于右下肺，患者体能状况可耐受手术，拟行胸腔镜辅助下右肺下叶切除加纵膈淋巴结清扫术。入胸探查见，右下肺与侧胸壁及膈肌重度粘连，肺裂发育不良。术中解剖下肺动脉时见叶间淋巴结与中叶动脉、基底干动脉严重粘连，无法充分游离，改行中下叶切除，术中冰冻提示炎性病变。石蜡病理：肺放线菌病合并机化性肺炎。术后大剂量青霉素抗炎治疗，顺利出院，后续治疗计划：1个月后复查，院外继续口服青霉素制剂治疗2-3个月。

临床工作中，对疾病做出合理的诊断是精准治疗的前提，但对于一些少见、罕见病，其诊断工作往往异常困难，常出现漏诊、误诊、误治，这就需要临床医师在工作中要注意总结和梳理，以期提高疾病诊断的正确性。

一、常见的误诊原因：

①该病相对少见，故临床医师对肺放线菌病缺乏认识。

②临床表现缺乏特异性。

③影像学表现无特异性：影像学表现多样且多种影像表现并存，尤其在疾病早期，影像诊断尤为困难。

④放线菌的培养技术要求较高且分离较为困难，常规培养不易检出。

⑤并发症、合并症容易掩盖原发病，容易干扰临床医师的诊断思路。

二、主要确诊手段：组织病理学和微生物学。

①获得病理组织的途径：支气管镜下活检、CT引导下穿刺活检、胸腔镜下病灶切除活检。临床上高度怀疑该诊断时，要反复、多次活检以明确诊断，特别是小标本病检时假阴性者较多见。

②微生物检测：体液内查见放线菌或硫黄颗粒。

痰、胸液、窦道内分泌物、支气管镜灌洗液中发现放线菌即可确诊。硫磺样颗粒是放线菌感染的病理学标志，可出现在窦道、坏死分泌物中，痰中出现硫磺样颗粒物可提示肺放线菌病的诊断,但不可作为确诊肺放线菌病的唯一依据,如奴卡菌病、着色性真菌病和真菌性足菌肿等也可出现类似放线菌病的硫磺颗粒。反之，没有发现硫磺颗粒不能完全排除放线菌感染的可能。

3、治疗原则：

①以内科治疗为主，外科治疗为辅。

青霉素，大剂量、长疗程，1800-2400万u/d，2-3月后改口服青霉素制剂治疗6-12个月。

手术原则：切除病肺，术后至少需要药物治疗2-3个月。

②个体化治疗。

超短程术后辅助治疗：术后敏感抗生素治疗2-4周。

4、肺放线菌的生物学特性

多数情况下，肺放线菌感染不受胸膜和纵隔结构等解剖学屏障的限制，常以直接蔓延的方式突破生理屏障向病灶周围发展并累及邻近结构，且累及范围较广。所以，临床上常见肺放线菌常跨段、跨叶、甚至跨解剖间隙经胸腔进入盆腔。

5、肺放线菌病特点

①该病多见于口腔疾病同时免疫功能低下的患者。基础疾病常导致患者免疫功能低下，比如糖尿病患者，免疫功能低下又常导致肿瘤、感染、结核的发生，肿瘤、感染、结核又导致肺组织发生结构性的改变，结构性改变又为放线菌的生长提供了厌氧条件。

②临床表现多无特异性。肺放线菌病患者的临床症状多为咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸闷、胸痛等，无特异性。仅在疾病的中晚期可出现一些相对特异性的临床表现，痰中发现硫黄颗粒、胸壁窦道排出硫黄颗粒等。

③影像学特征：多无特异性，中晚期可出现一些典型的影像学表现。

影像学表现常随疾病的发展阶段不同而有所不同，前期、中期多表现为肺外周带胸膜下斑片状影、多发结节状不规则致密影、团块影，境界模糊不清，团块内常见薄壁空洞，内壁光滑，空洞内充满低密度液化灶和散在悬浮的气体影且不形成气-液平面。空洞内低密度无强化的物质为坏死组织和大量放线菌及硫磺颗粒，空洞内的气体密度影为含硫磺颗粒、放线菌的微脓肿或残存的扩张支气管。晚期可侵犯胸壁、纵膈、椎体等周围组织、结构。文献显示，有时影像上无团块，仅可见周围肺组织斑点、斑片及条索状模糊影，胸腔镜下病灶切除活检可明确诊断。

严格来讲，本患者属于“误诊但未误治”。分析未误治原因：①右下肺占位之病变主题局限于右下肺，肺癌不除外。②肺、肝、骨、脑、肾上腺等常见肺癌转移部位未见异常。③患者体能状况可耐受手术。④首诊医师为胸外科医师。鉴于上述原因胸外科医师予以积极剖胸探查，既及时明确了诊断又让患者得到了正确的治疗。分析误诊原因：①少见病，医师对肺放线菌病认识不足，术前未考虑到该病的可能性。②临床表现、影像学表现缺乏特异性。疾病的发生发展都有一个过程，本病也不例外。早期，无论是临床还是影像学表现均无特异性，但随着疾病的进展，就有可能会出现一些“相对特异”的特征。本病早期，患者可能无任何症状，进入进展期，早期患肺斑片状阴影逐渐演进为团块影，周围有晕征、斑片状阴影等，并且病变出现了跨叶侵犯，同时波及壁层胸膜等。此时，患者也出现了相应的症状，咳嗽、咳痰、痰血、胸痛等。所以，临床分析时，要注意把疾病的发生、发展作为一个过程来对待，就诊时疾病只是处于某一发展阶段。医师学会追根溯源，就会得到一个相对客观的结论。③阅读影像资料不够仔细、认真。重新阅读患者的影像学资料，有如下特征：A、右下肺周围型团块影，边缘不规则，团块周围有明显“晕征”、斑片影。B、病变跨叶侵犯了右肺中叶外侧段肺组织，局部侵犯了壁层胸膜。C、团块由明显增粗的肺动脉供血、肺静脉回流，增强后团块呈不均匀强化。D、团块内可见低密度坏死区，坏死区域内可见点状、分支状的“气体悬浮影”。E、B8a支气管通畅受团块推压向后外移位，B8b支气管“截断”。术前如能仔细阅读患者的影像资料，再结合其演进特征，有可能会考虑到肺放线菌病的诊断。

临床工作中，针对于肺部占位性病变或肺部异影，同时又罹患口腔疾病或免疫功能受损等基础性疾病者，微生物检验无阳性提示，抗感染效果差，除外肺癌、结核等疾病后，应积极考虑肺放线菌的可能。

河南省胸科医院胸外科三病区

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