克罗米芬促排卵成功率(多囊卵巢综合征不孕症选择来曲唑还是克罗米芬促排卵)

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来曲唑与克罗米芬治疗多囊卵巢综合征不孕症的比较

背景：克罗米芬是目前治疗多囊卵巢综合征女性不孕症的一线药物，但包括来曲唑在内的芳香酶抑制剂可能会带来更好的妊娠结局。

方法：在这项双盲、多中心试验中，我们以1:1的比例随机分配750名女性接受来曲唑或克罗米芬治疗，最多五个治疗周期，通过访视确定排卵和妊娠，随后跟踪妊娠情况。多囊卵巢综合征是根据改良的鹿特丹标准（雄激素过多症或多囊卵巢不排卵）定义的。参与者年龄在18至40岁之间，至少有一个输卵管通畅，子宫腔正常，并且有一个精子浓度至少为每毫升1400万个的男性伴侣；妇女及其伴侣同意在研究期间定期性交以怀孕为目的。主要结局是治疗期间的活产。

结果：接受来曲唑治疗的女性比接受克罗米芬治疗的女性有更多的累积活产（374名女性中的103名[27.5%]对比376名中的72名[19.1%]，P=0.007；活产率比，1.44；95%置信区间，1.10至1.87），尽管来曲唑组有4种主要先天性异常，而克罗米芬组有1种（P=0.65），但总体先天性异常没有显着差异。来曲唑组的累积排卵率高于克罗米芬组（1352个治疗周期中的834个周期[61.7%]vs.1425个治疗周期中的688个周期[48.3%]，P<0.001）。妊娠丢失（来曲唑组154例妊娠中的49例[31.8%]，克罗米芬组103例妊娠中的30例[29.1%]）或双胎妊娠（分别为3.4%和7.4%）方面没有显着组间差异。。克罗米芬与较高的潮热发生率相关，来曲唑与较高的疲劳和头晕发生率相关。两个治疗组的其他不良事件发生率相似。

结论：与克罗米芬相比，来曲唑与多囊卵巢综合征不孕女性较高的活产率和排卵率相关。（由尤尼斯·肯尼迪·施赖弗国家儿童健康和人类发展研究所等资助；ClinicalTrials.gov编号，NCT00719186。）。

多囊卵巢综合征的诊断依据是雄激素过多症、少排卵伴月经稀发以及超声检查显示多囊卵巢，影响5%至10%的育龄妇女，是无排卵性不孕的最常见原因。尽管该综合征是一种复杂的生殖代谢紊乱，但下丘脑-垂体轴一直是一线促排卵治疗的目标。克罗米芬柠檬酸盐是一种选择性雌激素受体调节剂，可拮抗下丘脑雌激素的负反馈，从而增加内源性促性腺激素对卵巢的刺激，数十年来一直用于该适应症。

克罗米芬也有缺点，包括总体疗效较差（在我们之前的研究中，使用最多六个周期的克罗米芬时，活产率仅为22%）、多胎妊娠率相对较高（3%至8%）。与无助受孕相关（<1%），以及不良副作用，包括情绪变化和潮热。排卵失败（克罗米芬抵抗）（在我们之前的研究中，克罗米芬组中25%的患者发生这种情况）或排卵期间受孕（克罗米芬失败）通常会导致使用更昂贵的不孕不育治疗方案，从而可能导致不孕不育。与较高的多胎妊娠率和卵巢过度刺激综合征的风险增加有关。

开发有效、简单且安全的不孕不育治疗方法是一个重要的公共卫生目标。二甲双胍可改善胰岛素作用和抑制排卵。然而，在我们之前的试验中，单独使用二甲双胍或与克罗米芬联合治疗并不优于单独使用克罗米芬。其他试验也证实了这一发现。芳香酶抑制剂可阻断雌激素合成，直接影响下丘脑-垂体-卵巢功能，理论上可能会增加妊娠率。与选择性雌激素受体调节剂相比，芳香酶抑制剂的潜在优势包括对子宫内膜更具生理性激素刺激、通过单卵泡募集降低多胎妊娠率、更好的副作用、更少的血管舒缩和情绪症状以及更快的恢复速度。清除，从而减少围孕期暴露的机会。然而，来曲唑潜在的胎儿致畸性仍然是一个问题（参见补充附录，可与本文全文一起在NEJM.org上获取）。我们设计了一项双盲、多中心、随机试验来检验以下假设：来曲唑作为不孕症治疗优于克罗米芬，并且具有相似的安全性。

我们发现，对于患有多囊卵巢综合征的女性，来曲唑作为生育治疗比克罗米芬更有效。使用来曲唑治疗后，排卵、受孕、怀孕和活产的可能性显著增加。治疗组之间的妊娠丢失率、平均妊娠持续时间和出生体重以及新生儿并发症（包括异常）发生率没有显著差异。尽管来曲唑组的双胎妊娠率低于克罗米芬组，但我们的研究不足以检测到显著的组间差异（23%的功效，α水平为0.05）。两个治疗组的总体出生缺陷率相似，但来曲唑组有四种主要先天性异常，克罗米芬组有一种。这种差异并不显著，但考虑到群体规模，我们不能排除潜在的差异。

我们研究中使用的两种药物均已被FDA指定为妊娠X类（尽管克罗米芬已被批准用于诱导排卵）。在我们的研究中，来曲唑观察到的异常类型多种多样，这一发现反驳了共同的机制。此外，异常率低于澳大利亚一项基于人口的大型研究报告的数据，该研究检查了任何辅助生殖（8.4％）或促排卵（6.4％）手段后的出生缺陷率。我们推测，澳大利亚较高的比率可能是由于建立了国家出生缺陷登记处，强制报告出生时或新生儿期发现的所有异常情况。我们检查了所有活产的妊娠、出生和新生儿记录；此外，近四分之三的新生儿接受了受过先天异常检测培训的医务人员的体检。我们的数据表明，异常率与我们评估的两种治疗方法相似，并且这些比率也与未接受辅助生殖治疗而受孕的健康、有生育能力的女性群体的异常率相似（5.8%）。

在我们的研究中，患有多囊卵巢综合征的女性使用来曲唑的活产率高于使用克罗米芬的活产率。先前的试验似乎不足以检测活产率的差异，缺乏对研究组分配的充分隐藏，或者不允许重复周期以增加剂量来实现排卵反应。两项精心设计、行业资助的多中心2期研究（均为随机、双盲、剂量探索、非劣效性研究）在女性中比较了阿那曲唑和克罗米芬（后者每日剂量为50毫克）排卵少（其中大多数患有多囊卵巢综合征），以排卵为主要结局。两项研究的结论是，阿那曲唑治疗的效果不如5天疗程的克罗米芬。类似药物的不同结果可能反映出来曲唑对芳香酶的抑制作用比阿那曲唑更大。在曲线下面积分析中，当给予有乳腺癌病史且正在接受促性腺激素卵巢刺激的女性时，来曲唑在治疗期间的雌二醇水平显着低于阿那曲唑。

我们发现来曲唑在黄体中期的雌二醇水平低于克罗米芬，而孕酮水平较高，这归因于黄体期持续抑制芳香酶。这种荷尔蒙分布与预期相反可能导致黄体中期子宫内膜变薄。我们之前的研究表明，性激素结合球蛋白基线水平较高（与较低水平相比）以及基线游离雄激素指数较低（与较高指数相比）与活产率增加相关。我们对来曲唑的观察表明，改善雄激素过多症对于提高排卵率和活产率可能不是必需的。

我们的研究人群中肥胖患者的比例高于其他国家（19-21岁）研究人群的比例，但平均BMI反映了美国多囊卵巢综合征女性人群的情况，与我们之前的试验中的数据几乎相同和其他美国多中心试验，尽管多囊卵巢综合征的诊断标准略有不同。没有明确的证据表明相对疗效因BMI三分位数而异。我们当前和之前的数据表明，通过对体重指数或其他代谢变量几乎没有影响的干预措施，可以大大提高患有多囊卵巢综合征的女性的生育能力。

我们在入组前不需要生活方式干预。尽管专家建议采取此类干预措施，但目前尚无高质量临床试验的证据表明它们可以改善肥胖女性的妊娠结局。我们将无排卵周期后诱导撤退性出血的选择留给现场研究者自行决定，并发现撤退性出血对生育力没有不利影响，这与我们之前的研究结果相反。该研究的另一个潜在弱点是相对较高的退出率；然而，它与我们之前研究中克罗米芬组的退出率(26%)以及涉及320名患者的类似多中心试验的退出率(19%)相似。我们推测，在此类不孕不育试验中，退出率可能相对较高，因为女性或其男性伴侣可能会单独停止参与。多个治疗周期后的累积失败也可能会导致沮丧和寻求替代不孕不育疗法的愿望。

总之，我们的研究表明，来曲唑治疗多囊卵巢综合征女性无排卵性不孕症优于克罗米芬。来曲唑与较高的活产率和排卵率相关。需要对大量婴儿进行进一步研究，以阐明来曲唑相对于其他不孕不育疗法的安全性和致畸风险。

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关于克罗米芬促排卵成功率的内容到此结束，希望对大家有所帮助。