去甲万古霉素 万古霉素可以外用吗

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作为一名临床药师，在临床会诊中经常会遇到这样的问题：患者脊椎结核合并感染，临床给予局部骨骼应用万古霉素。对于这样的难题，我们该怎么点评呢？如果仅仅依靠万古的说明书，挺多能提出的依据就是超说明书用药。那么这样的点评也过于武断。那么，我们以一种探索的心态去查了相关的文献资料：现做一归纳总结。

对于一些局部感染，当万古霉素由传统的系统给药即静脉滴注转变为局部注射万古霉素。从理论上可认为：它在局部感染的浓度更高、由于未进行全身药物代谢过程其药物的不良反应发生的概率和程度将会变得更小更轻。从而，更有利于控制局部感染的进展。为了验证该理论基础的可行性和安全性，CatherineLoc-Carrillo[1]等通过对大鼠的胫骨感染金黄色葡萄球菌（MRSA）的模型研究发现：全身静脉滴注用药相比，骨内使用万古霉素的血浆和骨周围肌肉组织中药物浓度较低，同时也降低了药物的毒副作用。同时，通过骨髓细菌培养发现；该治疗方法也控制了胫骨骨髓炎的形成和进展。另外，据李宁等研究发现[2]：局部应用万古霉素可相对降低脊柱侧弯矫形内固定术后感染率。而且据Khanetal[3][4]的一项meta分析表明,脊柱手术切口内未使用万古霉素粉末的患者手术感染发生率大约是使用万古霉素粉末患者2.99倍。切口内局部应用万古霉素的保护性作用无论是在内固定脊柱手术还是非内固定脊柱手术中，均得到了有力的证明。

除此之外，根据DaneK.Wukich等[5]对糖尿病合并足踝骨手术患者的研究发现，通过对该类患者局部应用万古霉素粉剂，发现它能显著降低手术部位的感染风险。另外，据ErikJ.vanLindert[6]等通过对脑脊液分流患者的回顾性分析究研究表明：通过对分流部位局部应用万古霉素，与过去未局部应用万古霉素相比，它显著地降低了脑脊液分流术的感染率，（从过去的感染率6.8%降低到3.0%）。

那么，万古霉素作为一种糖肽类的抗生素，常用于革兰氏阳性菌严重感染，尤其是对于金黄色葡萄球菌等的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌、肠球菌等具有较强的杀菌作用。根据2015版《抗菌药物临床使用指导原则》[5]万古通常不用于手术前预防用药。但对于一些粒细胞低下或缺乏或MRSA感染率较高的手术环境并需要进行局部骨骼手术的患者，阳性菌感染尤其是MRSA感染的概率较高的患者是可以使用万古进行预防用药的。但事物均有两面性，万古霉素的肾毒性、耳毒性和过敏反应随着它在临床常规使用也日益突显。尤其是其肾毒性在临床中也非常常见。众所周知，万古的药物不良反应（ADR）与它的血药浓度成正相关。如何既能恰当地控制其血药浓度以达最大的预防疗效又能降低其ADR是我们在临床急待解决的问题。通过以上的文献查询和分析发现：对于骨骼手术的患者，药物的通透性本来就差而且还需要一定的有效抗菌浓度，通过改变其传统的静脉滴注的方法，以局部使用万古霉素（里手术滴在哪里）不仅能快速的达到有效的抗菌浓度而且也能减轻其血液循环带来的ADR。

因而，建议临床积极使用该治疗方法并进一步验证该治疗方法的可行性和有效性。

[1]CatherineLoc-Carrillo,CarolineWang,AhraneeCanden,MichaelBurr,etal,LocalIntramedullaryDeliveryofVancomycinCanPreventtheDevelopmentofLongBoneStaphylococcusaureusInfection,PLoSOne.2016;11(7):e0160187.

[2][1]李宁,刘宏建,李军伟,申明奎,夏磊.万古霉素局部应用预防脊柱侧弯矫形术感染[J].中华实验外科杂志,2018,35(08):1402.

[3]KhanNR,ThompsonCJ,DeCuypereM,etal.Ameta-analysisofspinalsurgicalsiteinfectionandvancomycinpowder[J].JNeurosurgSpine,2014,21(6):974-983.

[4][4]CaroomC,TullarJM,BentonEGJr,etal.Intrawoundvancomy-cinpowderreducessurgicalsiteinfectionsinposteriorcervicalfu-sion[J].Spine,2013,38(14):1183-1187.

[5]DaneK.Wukich,MD1,4,JeffreyW.Dikis,DPM1,SpencerJ.Monaco,DPM,etal,TopicallyAppliedVancomycinPowderReducestheRateofSurgicalSiteInfectioninDiabeticPatientsUndergoingFootandAnkleSurgery,FootAnkleInt.2015September;36(9):1017–1024.

[6]2015版《抗菌药物临床使用指导原则，国卫版医发[2015]43号附件，32-33

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