乙酰胆碱对支气管的作用(怎样预防和治疗)

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随着全世界空气的污染与环境的破坏，我国成人哮喘的患病率呈逐年增加的趋势，且死亡率居高不下，目前哮喘的治疗在中医及西医治疗方面各占优势，因此在临床应用中应互补共施，选择合适的治疗方法。

1.哮喘的发病机制

支气管哮喘（BA），简称哮喘，大部分患者出现反复喘息、胸闷、气短等表现，可通过治疗后缓解，但哮喘具备病程长、反复发作、无法治愈的特点。

GINA将哮喘的危险因素归为宿主和环境因素，但具体发病迄今没有明确阐明。支气管哮喘的主要病理特征是炎症细胞浸润、气道重塑以及气道高反应性（AHR）。哮喘可导致患者出现咳嗽、胸闷、喘促、气短甚至呼吸困难等症状。

造成本病的原因较为复杂，目前认为主要与气道炎症学说、神经调节和其他机制等有关，其中气道炎症是导致支气管哮喘发病最主要的发病机制，也是导致AHR及气道重构的病理基础。

第一，气道炎症学说。哮喘的发生由多种炎症细胞和多种炎症因子共同参与，通常包括嗜酸性粒细胞、白细胞介素（IL）等。维持机体免疫平衡的是T淋巴细胞中的CD4+、CD25+，研究证实CD4+、CD25+调节性T细胞能影响体内TH1/TH2的平衡，从而诱导哮喘的发生。

TH1/TH2细胞因子的失衡导致免疫细胞对机体组织结构和功能的破坏，以及IL-4加快B细胞增殖并分化为浆细胞，释放IgE、IgG，促进肥大细胞的增殖分化，参与哮喘气道炎症的发生。

在气道炎症机制中，气道高反应性是哮喘的最基本特征，是指致敏原进入人体后，气管内接触刺激因子，产生慢性炎症反应，使气道上皮细胞脱落，神经末梢暴露，气道的敏感度提高，最终引起气道过度收缩痉挛，从而导致了哮喘的发生。

第二，神经调节机制。目前对支气管哮喘神经调节机制的研究略显欠缺，而神经调节在哮喘发生机制中也是重要环节之一。

支气管内受到多种复杂的自主神经影响，血管活性肠肽、NO等介质可导致气道平滑肌舒张，而P物质、神经激肽等介质可造成气道平滑肌收缩。当神经源性炎症通过局部轴突产生释放各种介质时，支气管平滑肌的收缩与舒张失去平衡，从而引起哮喘的发生。

根据《支气管哮喘防治指南（2020年版）》指出哮喘的治疗目标就是对症状的良好控制，并保证正常的活动，同时尽量减少急性发作及不良反应的发生，并提出相对的治疗方案及药物，目前临床常用的主要药物如下。

糖皮质激素（ICS）可以有效的缓解哮喘的表现，减轻气道炎症，减少气道高反应性，提高肺通气功能，最终提高患者的生命质量。目前主要的给药渠道包括口服、经口吸入以及静脉注射。

常用于哮喘的糖皮质激素主要有布地奈德（经口吸入）和甲泼尼龙琥珀酸钠（静脉注射），且伴随哮喘发作的不同程度，ICS的剂量也存在差异。

对于急性发作的哮喘病人，静脉注射ICS是目前的首选治疗方法。通过临床研究表明，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠对支气管哮喘急性发作的病人能够显著改善机体血气指标，有利于抑制炎症反应，改善通气。

因此虽然糖皮质激素存在副作用，但具体情况及时调整剂量及用药方式也可以极大程度的改善患者症状，实现控制哮喘的结果。

2.β2受体激动剂

β2受体激动剂能够抑制炎症细胞增殖，减缓炎症反应，从而起到舒张气道、缓解气道痉挛的目的。目前β2受体激动剂主要分为短效（维持时间4-6h）和长效（维持时间10-12h）两大类。

短效β2受体激动剂（SABA）：SABA能够快速缓解支气管痉挛，因SABA不宜长期单一使用，易造成细胞膜受体减少，因此应按需使用。长效β2受体激动剂（LABA）：LABA主要作用是长效舒张气道平滑肌，通常维持时间在12h左右。

根据指南，长期或单独使用LABA有提高死亡的风险性，因此一般采用ICS+LABA联合使用。二者联合能够更好地获得抗炎平喘效果，因此联合LABA用药值得临床应用，被广泛采用。

3.白三烯调节剂

白三烯是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞或中性粒细胞等炎性细胞产生释放的，有收缩气管平滑肌、促进更多粘液分泌、增强血管通透性以及组织水肿等功能，作为重要的炎症介质参与哮喘的发生。

白三烯调节剂作为新型的治疗哮喘药物，目前分为白三烯受体拮抗剂（LTRA）和5-脂氧合酶抑制剂，LTRA可以抑制白三烯受体反应，使支气管平滑肌舒张；后者则阻断白三烯的合成，缓解哮喘症状。

目前孟鲁司特钠作为临床常用的白三烯受体拮抗剂之一，其与半胱氨酸受体结合，控制气道炎症，减少气道阻塞。此外，王林研究表明孟鲁司特钠还具有一定的抗炎作用，可联合常规用药协同使用，改善哮喘患儿的肺功能及免疫反应。

茶碱类药物，一种支气管舒张剂，有舒张气道平滑肌以及兴奋呼吸中枢等功能。但茶碱同样具备抑制自身代谢，增加血药浓度，导致恶心、头痛，甚至心律失常、低血钾等中毒表现，因此在临床中使用茶碱类药物，要注意监测血药浓度，5-150μg/ml为安全性浓度。

目前临床中多应用氨茶碱和多索茶碱，其中多索茶碱维持时间长，改善症状显著，缩短治疗时间，且不良反应较少，较为安全。

5.抗胆碱能药物

抗胆碱能药物主要抑制乙酰胆碱的释放，减少迷走神经反应，抑制支气管收缩，起到间接舒张支气管的效果。长效抗胆碱能药物（LAMA）已证实用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗中显示具有抗炎、祛痰、抑制气道重塑等作用。

2015年GINA中将LAMA列入哮喘治疗控制用药的第5级选择中。目前我国临床常用的LAMA主要是噻托溴铵，其主要作用可与肺组织内毒蕈碱受体（M受体）结合，抵抗平滑肌收缩，降低粘液分泌。

目前常用治疗方法为ICS+LABA，佐以LAMA辅助用药，新上市的ICS+LABA+LAMA三联制剂，也使得重度哮喘患者在吸入用药上更加便利。

除上述常用药物外，哮喘的治疗药物还包括：抗组胺类药物、抗IgE抗体、卡介苗等药物。抗组胺类药物治疗哮喘的机制尚未明确，临床常见氯雷他定、酮替芬等，可用于治疗轻度哮喘以及合并过敏性鼻炎的过敏性哮喘。

IgE受体主要减少嗜酸性粒细胞的释放，进而降低了气道高反应性，减轻患者症状。奥马珠单抗作为哮喘的第一个新治疗分子靶向药，GINA和我国指南中均有推荐，已成为治疗哮喘的新选择。

卡介苗被证明能促进免疫系统向Th1型驱使，促进分泌Th1型细胞因子，活化记忆T细胞，从而达到预防治疗的作用，但目前安全性与疗效尚不明确。

对于哮喘的内治法，不同医家采用不同的思路与方法。秦国政教授认为哮喘肺为病所，肾为气根，主张肺肾同治，选用小青龙汤解表温里，温肺化饮。

董幼祺教授面对小儿寒哮时，遵循“以温药和之”之旨，运用苓桂术甘汤温化痰饮，兼以二陈、杏仁等燥湿化饮。彭程万通过运用麻杏甘石汤联合常规西药治疗热哮型哮喘，发现疗效显著。

不仅经方治疗效果显著，自拟方的应用也疗效明显。张丽娟等认为宣肺解痉方可有效降低转化TGF-β1、MMP-9、TNF-α等哮喘相关炎性因子的水平，对改善肺功能、控制哮喘发作有着积极的作用。

申弘道研究理气化瘀方治疗痰热壅肺型支气管哮喘，可对患者的哮喘症状有所减轻，血气指标所有改善，调节机体免疫，增强治疗效果。唐鸿等运用玉屏风散合六安煎治疗慢性持续期哮喘，可有效改善病情，提高肺功能。

曹蕾通过运用穴位贴敷联合西药常规治疗鼻炎-哮喘综合征患者，发现穴位贴敷联合治疗可明显减少患者哮喘急性发作次数以及缓解哮喘症状，改善肺功能FEV1、FVC指标，疗效优于单纯西医治疗。

针对肺俞、膻中、定喘等穴位的埋线疗法，持续给予穴位刺激，达到扶正祛邪、调节阴阳的作用，也有助于提高哮喘病人的免疫功能，缓解哮喘表现，减轻炎症反应，做到疗效高、安全性好。

徐志微等运用温肺散寒止哮方联合杵针疗法提高西药治疗寒哮的疗效，研究表明治疗后肺功能明显提高，炎性指标明显下降，可降低过敏性炎症的发生。

陈春燕还认为通过小儿推拿补肺、脾、肾三大脏器的脏气，使外周血巨噬细胞中的Toll样受体（TLR）上调，以达到治疗目的，有效缓解小儿哮喘临床症状。

在目前哮喘的治疗中，西医给药方便、见效迅速，但同时也存在诸多副作用；而中医采用内服汤药、辅以外治，见效虽慢，但可改善肺功能及提高免疫功能。

因此，中西医结合治疗方能优势互补，在中医提高机体免疫的基础上，降低长期使用激素的副作用，联合西医治疗，达到尽早缓解患者症状、控制病情，结合西医病理、中医辨证，达到支气管哮喘治疗的最佳效果。

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