治疗胃肾为何用枳实 枳实运用探析

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《伤寒杂病论》一书中共17方用到枳实，以疗心中懊憹而烦、胸满、烦热、腹胀、腹满痛、大便不通、月经不调等诸多病症而皆能取效不凡。察其故，以相须相成之伍而达行气、消痞、化滞、除痹、止痛诸效。细察枳实，首载于《神农本草经》中品之列，云其：“味苦、寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身。”[1]可见当时认为枳实可祛风，兼行气解结而利五脏，既可治病又能益气利身，故为中品。至《名医别录》又云其能除胸胁痰癖，可逐停水，破结实，善消胀满，心下急，痞痛，逆气，胁风痛，可安胃气，止溏泄，明目。于具体的疾病证治复有相当增益，也较今之见更为详尽，可见汉魏之时对枳实的运用确有其特殊之处。今乃以《伤寒杂病论》为例，一探东汉末年枳实运用究竟，以为今人临证之鉴。

与厚朴联用者共有八方，与大黄共用者有七方，而其中有六方以承气汤的形式，合用枳、朴、黄，分别如：“心中懊而烦，胃中有燥屎者，宜大承气汤。”“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。”“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”“腹满，痛而闭者，宜厚朴三物汤。”“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，宜厚朴七物汤。”“支饮，胸满着，宜厚朴大黄汤。”有形之积滞易阻碍气机，从而形成气滞。枳实味苦酸，性微寒，主胸以下滞气，能破结气，有宣泄之功，善于行气以推动糟粕下行。大黄苦寒，《神农本草经》云其“主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃推陈致新，通利水杀”。枳实与大黄同用，具有荡涤肠胃、泻热攻积、导滞下行之功效，可治疗多种疾病的脘腹胀满疼痛、实热积滞、宿食、热结便秘；亦可见行气除满、荡热涤饮之功，若见痰湿阻滞之胸脘痞满、湿阻中焦之脘胀腹满等症，其湿邪阻遏气机，气机不利，不通则痛。两者相伍，一则泻有形之糟粕，一则行无形之滞气，有除积泄热之效。而厚朴，苦辛性温，主中风、伤寒、头痛、寒热，行气降气之力较强，宜于寒或宜于湿，结合枳实、大黄性偏寒者，可除寒热结、胸胁痰癖，善消胀满，心下急，痞痛。此六方中枳朴明为胀满而设，但胃与大肠皆属阳明，若中焦有壅滞之邪，以峻药导之，积滞虽除而其之所熏蒸留于肠胃未去，必能勾引新谷新邪，故仲景治中焦，纵使用硝黄，也多与枳朴联用。临床在治疗阳明腑实之证，多以枳实、厚朴、大黄三者联用，可治热结气滞、食积气滞、气机郁滞所致的腹痛便秘、胸腹胀满等症。若用于实热便秘证，大黄用量宜大；若用于气滞热结以胸满胀为主症的，宜以枳实用量为大；若用于腹满胀为主症者，则厚朴宜加大剂量使用。如若邪热亢盛，出现神昏谵语癫狂者，乃肠胃实热互结，当辨虚实，重下者用大承气汤，轻下者可用小承气汤。现代药理研究中，陈琦等[2]在对厚朴三物汤的拆方研究中发现枳实组的推进作用较突出，仅次于厚朴三物汤全方，说明枳实有促进胃运动、加速胃排空的作用；亦能使小肠平滑肌张力和运动功能增强，促进小肠的消化和吸收能力[3]，从而也进一步证明了枳实具有破气除胀、消积导滞的作用。

枳实大黄联用七方中，有一方不与厚朴同用，曰“酒黄疸，心中懊或热痛，栀子大黄汤主之”，此方是仲景用来治疗酒毒湿热黄疸证的，其病机为湿热蕴于中焦，上蒸于心，且气机不利，不通则痛，故可认为本病除心中懊憹热痛外，当有身热、烦躁不眠，大便难，小便不利、身黄如橘色等症[4]。《本草思辨录》云栀子“苦寒涤热，而所涤为瘀郁之热……独取其秉肃降之气以敷条达之用，善治心烦与黄疸耳[5]。”与枳黄同用可清热散结、利湿退黄，可谓治疗湿热黄疸经典之方，许阳贤等[6]在实验研究中证实栀子大黄汤具有较好的利胆抗炎作用。现代临床则不局限于治疗黄疸，何庆勇[7]运用此方加减治疗心系热蕴血瘀型心系重症（冠心病心力衰竭、冠心病不稳定型心绞痛）取得了较好疗效。

枳实厚朴联用八方中，不与大黄同用者有二：一曰“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安，栀子厚朴汤主之”，其病位不仅在胸膈，还涉及胃肠，故见心烦腹满；一曰“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”，属病邪下扩至胃脘两肋之间，胁下气机上逆，形成胸胃合并之证，临床多以心中满闷或胸闷憋气为主。两方之中，枳实可消痞除满，厚朴可宽胸下气，二药配伍，温凉并行，行气之力大增，重在行气宽中，除满消胀。

如治气郁热结胸膈之虚烦症（栀子厚朴汤）；治病后余热复燃，宿食内停，消化不良之脾胃不适之症（枳实栀子汤）。《神农本草经》谓栀子“苦寒，主治五内邪气，胃中热气，面赤，酒鼻，白癞、赤癞，疮疡。”栀子花白蕊而结黄实，采黄赤之实，体轻入气，性阴又能入血，上能清心肺之火，清热除烦；下能清热燥湿，利便退黄；枳实苦寒，行气化滞，清热开结，二药参合，相须为用，可使热散烦除，开结利湿。栀子厚朴汤证乃表邪方炽而误下，故心烦腹满，卧起不安，病位不仅在胃，还涉及肠，此方重在清热除烦，行气消胀，主治心烦腹满。在现代药理研究中，栀子厚朴汤中也被证实具有抗抑郁作用的活性成分[8]，与除烦之功效相符。枳实栀子汤证，乃因余热之气尚存，因劳而外浮，或宿食内积，病起由表，反复由里者，恃以廓清其里而表方得开，不可妄用峻补，故加用豆豉，且用量较重，重在清宣上焦之郁热，助胃调中消结，主治大病瘥后所见低热，心中烦渴，胸腹胀满，食欲不佳等症。

仲景凡胸满者以枳实配桂枝，主以二方：枳实薤白桂枝汤和桂枝生姜枳实汤，其中都有枳实与桂枝的相伍。《神农本草经》中有牡桂和箘桂的记载，后世认为仲景用桂以牡桂入方为主，即今之所谓桂枝，其味辛甘，性温，辛能散，温能通经，甘能和中；枳实味辛苦，辛能散气之滞，苦能降气之逆。枳实薤白桂枝汤证之“心中痞、胸满、胁下逆抢心”，此是心胸阳气大伤，阴寒痰浊之邪蕴结心胸而至胸痹之证，方中桂枝辛散、温通，既可补心胸之阳虚，又可通阳散结而疗痹痛，结合枳实破气、化痰，可具荡涤痰饮之功，当属“实者泻之”。桂枝生姜枳实汤证之“心中痞、诸逆心悬痛”，乃因饮邪气逆，桂枝以散寒止痛，温中通阳；枳实以消痞除满，开结下气，助桂枝平冲之效，枳桂同用则胸中痰瘀之结可解，心下痞满之症可除。故以枳实桂枝同用，一温一寒、一升一降，善利气机而治胸痹心痛气短诸症，可温阳行气活血，除痹止痛。王付[9]认为枳实薤白桂枝汤是《伤寒杂病论》中辨治郁、瘀、痰证的重要基础方，不能仅局限于某一病变部位或症状表现，只要审明病变证机是郁、瘀、痰，即可以法选用，运用该方辨治支气管哮喘、结核性胸膜炎、风湿性心脏病等均有良好的治疗作用。陈锐[10]也运用桂枝生姜枳实汤加减治疗功能性消化不良取得了明显疗效。

仲景以大柴胡汤治疗“心中痞硬”，其中枳实芍药相伍理气和血，行下除满，可用于治疗脾胃不和、肠胃气滞热结所致的各种消化道症状。以四逆散治疗肝胃气滞之“腹中痛”；枳实芍药散治疗产后气血郁滞成实之“产后腹痛，烦满不得卧”。以上诸方中应用枳实均为炙枳实，唯治疗产后腹痛、烦满不得卧中的枳实芍药散中，枳实须炒黑，其意在于使其入于血分，行血中之气。据《神农本草经》载：“芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”此处当为白芍，其味苦酸，性凉，微寒，入血分，具补血养血、平抑肝阳、柔肝止痛、敛阴止汗之功。枳实入气分，行气以止痛。枳实得白芍，则行气破气而不伤血，白芍得枳实，则养血益阴而不滞碍，一气一血，能走能守，补散同用，共奏止痛之功。现代临床研究中证实四逆散可显著改善慢性心理应激胃溃疡型大鼠胃黏膜组织细胞的微观病理形态，改善大鼠胃肠动力，促进胃黏膜的修护，具有较好的抗溃疡、改善胃肠功能等作用[11]。汤容[12]在实验中发现枳实水提醇沉物能兴奋离体家兔环行阴道平滑肌，并能诱发肌条的节律性收缩活动或加强原有自发性收缩肌条的收缩力及收缩频率。

大柴胡汤可治少阳阳明合病者多见，四逆散善治少阴枢机不利，以解郁为主。此二方均有枳实与柴胡的相伍。柴胡于《神农本草经》中记载：“味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。”其体质轻清而主升散，能疏肝解郁理气，偏于升举；枳实质重而沉降，能行气破滞消痞，偏于降泄。枳柴同用，一升一降，既能调理肝胆气机，又能调理脾胃气机，从而达到升举而不助逆，降泄而不戕伐，以治疗气机郁滞证，即可体现四逆散之义。两者相伍，能治肝气内郁、胃气不和之胁腹胀满、食欲不佳，或热郁内结、肝郁气滞之大便干结、下腹疼痛、月经不调等症。若用于舒肝气、和脾胃、清郁热为主，则柴胡轻用，枳实生用；若行气化滞消痞，则柴胡重用，枳实炒用为佳。现代临床运用中，大柴胡汤、四逆散应用极为广泛，以消化道疾病治疗为主，涉及心血管系统、呼吸系统等，几乎涵盖了内、外、妇、儿等临床各科[13-14]。

仲景以橘枳姜汤一方治“胸中气塞，短气”，乃因气滞偏盛而水饮停蓄，胃气不降所致，当治以理气和胃、行气除痞，可谓开心胃同治之先河[15]。橘皮于《神农本草经》中记为“橘柚”，味辛苦、性温主升，主治胸中瘕热气，利水谷，偏于理肺脾之气，能燥湿化痰，理气和胃；枳实味苦、性寒主降，偏于理脾胃之气，能破气化痰，散结消痞。二药同用，一升一降，升清降浊，相反相成，斡旋中焦气机，可使脾升胃降，清升浊降，共奏理气和中，消胀止痛之功，可用于食积气滞、湿阻气滞等中焦气机不畅之证；或脾胃不和之消化不良、脘腹胀满诸症。

如《金匮要略》中枳术汤治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”，乃因病在中焦，症可见脘腹痞满，不思饮食，大便不调等。白术在《神农本草经》中被称为术，列为上品，称其“作煎饵。久服，轻身、延年、不饥”。味苦甘性温，能补脾益气生血，燥湿和中化滞，以补为要；枳实苦辛，长于破气导滞，消积除满，以泄为主，二者相伍，善治水饮痞结于心下，乃因脾弱气滞，失于输转，可健脾利水，行气散结。临症应用，当详尽辨证，若新病体壮者，以枳实为主，白术为辅；若久病体虚者，以白术为主，枳实为辅。

综上所述，仲景深得《本经》用药精髓，将“行气消痞，消积导滞，健脾和胃，活血除痹”之枳实分别与大黄、厚朴、栀子、桂枝、芍药、柴胡、橘皮、白术等相伍，创枳实薤白桂枝汤、大小承气汤、厚朴七物汤、大柴胡汤、四逆散等经方，以相须相成之伍而达行气、消痞、化滞、除痹、止痛诸效，以愈心中懊而烦、胸满、烦热、腹胀、腹满痛、大便不通、月经不调等诸症。其中枳实一味，于虚实寒热均可用之，但须辨证论治、灵活配伍，既治无形之气郁、湿热、实热，又疗有形之积滞、宿食、痰饮、瘀血；涉及如心、肠、胃、脾、肝、胸、膈、子宫诸多脏器或部位，但总在调畅气机，俾使气机条达则诸病可安。故而探仲景经方枳实之活用，求圆机活法，复当可为今日临证有益之借鉴。

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